Notes sur l’approche de la psychose : psychiatrie et psychanalyse

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Notes sur l’approche de la psychose : psychiatrie et psychanalyse

André Vicente Lino Niffinegger

Psicanalista e membro da ELP-Brasília

3 mars 2019

Pour situer le contexte épistémologique et les enjeux de l’approche psychiatrique de la psychose, il faut retracer les grandes lignes de la psychiatrie clinique.

C’est P. Pinel qui fonde à l’orée du XIXe siècle la clinique psychiatrique comme discipline d’observation, descriptive et classificatoire. Créant le terme d’aliénation mentale, il étayait l’étude clinique sur des observations rigoureuses. C’est dire que l’épistémologie invoquée est empiriste et, en effet, elle commande la première phase de la psychiatrie clinique qui couvre la première moitié du XIXe siècle.[1] L’aliénation mentale comportait plusieurs divisions dans un vaste cadre nosologique. Esquirol, élève de Pinel, a repris pour l’essentiel le cadre d’aliénation mentale. Ses élèves, J.-P. Falret et J. Baillarger, s’en échappent pour décrire des maladies séparées. Le rassemblement de symptômes et l’étude évolutive amènent à individualiser des affections autonomes.

Au milieu du siècle, la découverte de la paralysie générale déclenche une phase foncièrement différencialiste : la clinique classique se donne pour tâche l’isolement d’entités morbides distinctes – les maladies mentales – définies par une clinique affinée, une évolution caractéristique, et une étiopathogénie spécifique.

La deuxième moitié du XIXe siècle voit trois grands groupes pathologiques : les syndromes organogènes d’une part, les états constitutionnels de l’autre et, enfin les grandes psychoses dites endogènes, sur lesquelles portent toutes les discussions doctrinales et qui se répartissent grosso modo en démence précoce, délires chroniques et psychose maniaco-dépressive.

Des descriptions cliniques se multiplient et on connait l’élaboration d’un florilège de descriptions : délire de persécution de Lasègue, délire des grandeurs de Cotard, délire d’interprétation de Sérieux et Capgras, psychose hallucinatoire chronique de G. Bellet, psychoses passionnelles de G. de Clérambault, délire d’imagination de Dupré, démence précoce de Bénédict Morel. Cette collection trouvera sa synthèse dans l’œuvre d’Émile Kraepelin.

Au tournant du siècle, la compréhension de la psychogène de la symptomatologie hystérique, avec P. Janet et S. Freud, amène le passage à une dernière phase, caractérisée par le déploiement des grands modèles psychopathologiques sur lesquels la clinique psychiatrique s’appuyait sobrement jusque-là. L’irruption de la psychanalyse met en cause les fondements épistémologiques de la clinique psychiatrique.

C’est sur ses recherches sur l’étiologie des psychonévroses que Freud va différencier névroses et psychose. En 1894, son texte sur Les psychonévroses de défense avance les fondements d’une conception psychanalytique de la psychose. La question du retrait de la réalité est abordée – un axe majeur de la théorie des psychoses.

L’émergence du concept du moi a été fondamentale. Dans l’Esquisse d’une psychologie scientifique, Freud définit le moi en tant qu’instance psychique différenciée, ce qui ouvre la possibilité non seulement de concevoir l’existence du refoulement névrotique, mais aussi de se représenter la problématique psychotique de l’envahissement et du débordement.

La conception du rêve comme une sorte de « psychose normale » permet d’envisager l’hallucination en relation avec une porosité des frontières entre les instances intrapsychiques. À partir de 1914, le concept de narcissisme permet de se représenter le mouvement du reflux libidinal e du retrait objectal.

La seconde topique clarifie la différenciation entre les fonctionnements névrotique et psychotique. Dans Névrose et psychose, Freud avance que la névrose serait le résultat d’un conflit entre le moi et le ça, et la psychose, l’issue analogue d’un trouble dans les relations entre le moi et la réalité. C’est dans cette perspective d’une béance initiale – la faille dans la relation du moi au monde extérieur – que Freud donne au délire la signification d’une tentative d’auto-guérison.

Pour Freud, la théorie psychanalytique comporte des limites en ce qui concerne la thérapeutique des psychoses : le fonctionnement psychique psychotique ne peut conduire à l’émergence d’un transfert analysable.

Quant à J. Lacan, la psychose est l’objet sur lequel il a forgé son outillage théorique. Il se distingue ainsi de Freud qui est parti de l’hystérie. C’est avec le cas Aimée que Lacan fait son entrée clinique : il y décrit le trajet d’une paranoïa féminine autopunitive qui débouche sur un passage à l’acte. C’est elle qui fournira le cas princeps de sa thèse de psychiatrie de 1932. Mais c’est sa relecture du cas Schreber qui lui permet l’analyse structurale de la psychose.

Lacan théorise la condition essentielle et caractéristique de la psychose, qu’il a résumé par l’axiome de la « forclusion du Nom-du-Père à la place de l’Autre ». Selon lui, « c’est dans un accident de ce registre [symbolique] et de ce qui s’y accomplit à savoir la forclusion du Nom-du-Père à la place de l’Autre, et dans l’échec de la métaphore paternelle que nous désignons le défaut qui donne à la psychose sa condition essentielle, avec la structure qui la sépare de la névrose »[2]. Il signe donc la structure psychotique :

Pour que la psychose se déclenche, il faut que le Nom-du-Père, verwofen, forclos, c’est-à-dire jamais venu à la place de l’Autre, y soit appelé en opposition symbolique au sujet. (…) C’est le défaut du Nom-du-Père à cette place qui, par le trou qu’il ouvre dans le signifié amorce la cascade des remaniements du signifiant d’où procède le désastre croissant de l’imaginaire, jusqu’à ce que le niveau soit atteint où signifiant et signifié se stabilisent dans la métaphore délirante.[3]

Corrélativement, ce qui a été forclos du symbolique réapparaît dans le réel, ce qui ouvre la voie à l’hallucination et au délire.

Après ce bref aperçu des lignes majeurs de l’approche de la psychose, il semble que la psychiatrie et la psychanalyse représentent deux manières différentes d’envisager le même objet, à savoir la pathologie mentale. La psychanalyse tend plutôt à le considérer dans son unité et à la lumière d’une métapsychologie, tandis que la psychiatrie l’aborde davantage dans une diversité qui échappe à une systématisation complète. On serait tenté de dire qu’une partie de l’objet de la psychiatrie échappe à la psychanalyse, à savoir, celle en rapport avec une anatomopathologie cérébrale. Cependant, cet avis est sûrement hâtif, car, même dans les états démentiels, le sujet se trouve forcement impliqué.

Après trois quarts de siècle de stagnation, on ose affirmer – en s’appuyant sur la pensée de Paul Bercherie[4] – que la clinique psychiatrique est close : il semble qu’elle ait épuisé les possibilités heuristiques de ses postulats, s’il est en revanche évident qu’elle constitue un précieux trésor de connaissances et une boussole irremplaçable pour la pratique. Sur le plan clinique, la psychanalyse a pris la relève – la théorie borroméenne de Lacan lève bien des difficultés conceptuelles de la clinique des psychoses. Mais en dehors du manque de rigueur, du caractère artistique des théories psychanalytiques et de leur inachèvement actuel, il n’est guère pensable que la psychanalyse puisse se substituer complètement sur le plan social à l’édifice encore imposant de la psychiatrie clinique, et répondre à l’appel de la société, qui s’adresse avant tout au discours de la science.


Bibliographie

Assoun, Paul-Laurent. Lacan. Presses Universitaires de France, 2013, p. 91.

Bercherie, Paul. « Pourquoi le DSM ? L’obsolescence des fondements du diagnostic psychiatrique », L’information psychiatrique, vol. volume 86, no. 7, 2010, pp. 635-640.

Chabert, Catherine. Les psychoses. Traité de psychopathologie de l’adulte. Dunod, 2013, p. 189-193.

Debray, Quentin et al. Psychopathologie de l’adulte. Masson. P. 4-7.

Lacan, Jacques. D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose. URL : http://ecole-lacanienne.net/wp-content/uploads/2016/04/1958-01-00.pdf

Lantérie-Laura, Georges. « L’objet de la psychiatrie et l’objet de la psychanalyse ». L’Évolution Psychiatrique. Elsevier. Volume 70, n. 1 (2005) 31-45.


[1] Il s’agit d’une psychiatrie unitaire – l’aliénation mentale est comprise comme un genre homogène – et syndromique – les espèces sont définies par l’aspect psychologique le plus central du tableau clinique.

[2] Idem.

[3] Idem.

[4] Pour plus de détail, voir l’article dans la bibliographie.